
تجزیهوتحلیل، بررسی و ریشهیابی حوادث (RCA) به روش آنالیز Tripod Beta علل حادثه (قسمت سوم)
علل مستقیم (Active Failure): کمبود میزان اکسیژن به دلیل تزریق گاز آرگون و عدم تهویه هوای داخل لوله قبل از ورود به داخل آن ورود نفر به داخل لوله و عدم نظارت اجرایی نفرات HSE پیمانکاران فرعی برنحوه کار ایمن سرپرستان اجرایی علل غیر مستقیم (Pre-condition): عدم اخذ مجوز کار ایمن- Permit to Work عدم آگاهی کافی افراد از مخاطرات کار در فضای محصور عجله و سهل انگاری کمک جوشکار در انجام کار نداشتن دسترسی مناسب به محل ورودی خط لوله ضعف در اعمال کنترل و نظارت سرپرستان اجرایی برا نجام صحیح فعالیت ها علل نهان (Latent Failure): عدم رعایت...