بررسی حادثه

کمیته اجرایی بهداشت و ایمنی حرفه‌ای آمریکا (OSHA)

ترجمه: شهناز نظری  ویرایش: مرجان شعبانی

بررسی حادثه

هر روزه میلیون‌ها حادثه در جهان رخ می‌دهد که در این میان اشتباهات کارگران، تجهیزات معیوب، نحوه انبارکردن نادرست و محیط کاری نامناسب علل اصلی بروز این حوادث می‌باشد. به کمک بررسی حادثه می‌توان مشخص نمود که حادثه چرا و چگونه به وقوع پیوسته است؟ با استفاده از اطلاعات جمع‌آوری شده در بررسی حادثه می‌توان از بروز اتفاقات مشابه و یا حوادث خطرناک‌تر پیشگیری نمود. علت اصلی بررسی حادثه پیشگیری می‌باشد نه یافتن مقصر و ملامت‌کردن افراد. هر رویداد برنامه‌ریزی نشده‌ای که منجر به جراحت فرد و یا وارد آمدن خسارت به تجهیزات شود، حادثه Accident نامیده می‌شود. زمانی‌که جراحت شخص نیاز به طول درمان کمی داشته باشد یا اصلاً نیاز به معالجه نداشته باشد، حادثه خفیف ولی اگر حادثه منجر به جراحات مهلک و جدی شود یا منجر به نقص عضو کلی دائمی یا نقص عضو جزئی دائمی و یا نقص عضو موقت گردد، حادثه شدید نامیده می‌شود. به همین ترتیب خسارت وارد شده بر تجهیزات ممکن است خفیف یا شدید باشد. باید همه حوادث را بدون در نظر گرفتن میزان جراحت یا خسارت وارد آمده، بررسی نمود. حوادث تنها بخشی از گروه وسیعی از رویدادها Incidents هستند که مانع انجام وظیفه کارگران می‌شوند. رویدادهایی که الزاماً منجر به جراحت نمی‌شود، Inident و رویدادهایی که منجر به جراحت یا بیماری شغلی شود، Accident نام دارند. روش‌های ذکر شده در این مقاله در مورد حوادث Accident می‌باشد. با این حال روش‌های مذکور در مورد رویدادها Incidents نیز قابل اجراست.

این مقاله در مورد اصول کلی روش‌های بررسی حادثه و تکنیک‌های تجزیه و تحلیل حوادث می‌باشد.

 

پیشگیری از حادثه

حوادث معمولاً پیچیده‌اند. ممکن است عوامل به وجود آورنده حادثه، ۱۰ مورد یا حتی بیشتر باشد. با تجزیه و تحلیل جزئیات حادثه مشخص می‌شود که عوامل به وجود آورنده آن ۳ دسته‌اند:

۱- عوامل اصلی

۲- عوامل غیرمستقیم

۳- عوامل مستقیم

ممکن است حادثه ناشی از مواد خطرناک یا انرژی‌های مهار نشده باشد. این انرژی و مواد خطرناک جزء عوامل مستقیم هستند. عوامل مستقیم خود در نتیجه اعمال ناایمن و یا شرایط ناایمن یا هر دوی آنها بوجود می‌آیند که این اعمال و شرایط ناایمن را عوامل غیرمستقیم می‌نامند. به همین ترتیب عوامل غیرمستقیم نیز در نتیجه تصمیمات و سیاست‌های ضعیف مدیریت و یا فاکتورهای محیطی و فردی بوجود می‌آیند که به این عوامل، عوامل اصلی می‌گویند.

علیرغم پیچیدگی حوادث، بیشتر آنها با حذف یکی از عوامل فوق قابل پیشگیری‌اند. با بررسی حادثه می‌توان مشخص نمود که علت و نحوه بوقوع پیوستن آن به چه صورت بوده است. همچنین به کمک اطلاعات بدست آمده از این بررسی‌ها، می‌توان از بروز سوانح مشابه یا خطرناک‌تر ممانعت بعمل آورد.

نوع حادثه برای بررسی‌کنندگان آن بسیار مهم است. اگر یک نوع از حادثه مرتب تکرار می‌شود، نشانگر این است که باید جهت جلوگیری از بوقوع پیوستن آن نوع حادثه خاص، در آن محیط تدابیر لازم به سرعت بکار برده شود.

روش بررسی یک حادثه بستگی به نوع سانحه و پیامدهای آن دارد. در چنین شرایطی مقامات رسمی، فرد یا تیمی را به عنوان مسئول تحقیق حادثه معین می‌کنند که آنها در طول تحقیقات‌ بیشتر از مراحل زیر استفاده می‌نمایند:

۱- تعیین دامنه تحقیقات

۲- انتخاب بررسی‌کنندگان حادثه و ابلاغ وظایف به هر یک از آنها (ترجیحاً بصورت کتبی)

۳- ارائه دستورالعمل‌های مقدماتی برای گروه بررسی‌کننده که شامل موارد زیر است:

– تعریف حادثه و تخمین میزان خسارات وارد شده

– روش‌های معمول کار

– نقشه‌ها (محلی و عمومی)

– تعیین محل حادثه

– لیست شاهدان

– رویدادهایی که سبب بوجود آمدن حادثه شده‌اند‌.

۴- بازدید از محل حادثه برای کسب آخرین و جدیدترین اطلاعات

۵- بازرسی محل حادثه با توجه به اینکه:

– نباید به صحنه حادثه دست زد، مگر اینکه خطری وجود داشته باشد.

– عکس و نقشه‌های لازم را تهیه کرده، آنها را برچسب زده و بدقت نگهداری کرد.

۶- گفتگو با شاهدان و مصدومان حادثه. همچنین با کسانی‌که قبل از وقوع سانحه در محل حضور داشته‌اند و کسانی‌که بلافاصله بعد از اتفاق به محل رسیده‌اند. گفتگوها بدقت نگهداری شوند. در صورت نیاز و تائید از ضبط صوت استفاده شود.

۷- تعیین شود:

– چه چیزی قبل از حادثه طبیعی نبوده است.

– کجا مسأله غیرطبیعی اتفاق افتاده است.

– چه موقع اولین بار به آن توجه شده است.

– چطور اتفاق افتاده است.

۸- اطلاعات حاصل از مرحله ۷ می‌بایست تجزیه و تحلیل شده و در صورت نیاز، هرکدام از مراحل قبلی تکرار شود.

۹- تعیین شود:

– علت وقوع حادثه

– نوع حادثه و علل احتمالی آن (مستقیم، غیرمستقیم، اصلی)

۱۰- بررسی هر نوع حادثه‌ای با توجه به اطلاعات مرحله ۷

۱۱- بیشترین حوادث و بیشترین عوامل احتمالی آن

۱۲- دستورالعمل‌های بعد از تحقیق

۱۳- تهیه گزارشی خلاصه از اقدامات لازم به منظور پیشگیری از حادثه و توزیع گزارش براساس دستورالعمل‌های مربوطه بین افراد.

نکته:

– تا زمانی‌که همه اطلاعات تجزیه و تحلیل نشود و گزارش نهایی تکمیل نگردد، تحقیقات کامل نمی‌باشد.

– کلیه مراحل تحقیق، تجزیه و تحلیل اطلاعات و تهیه گزارش بطور همزمان انجام شود.

۴- کشف حقیقت

در طول تحقیقات مدارک لازم را از منابع مختلف جمع‌آوری کنید. اطلاعات بدست آمده از شاهدان را جمع‌آوری کرده و همراه با مشاهدات‌تان گزارش دهید.

تا جائی‌که امکان دارد، بلافاصله پس از وقوع حادثه با شاهدان گفتگو نمائید. قبل از تغییر صحنه حادثه، محل را بازرسی کنید. از صحنه حادثه عکس‌برداری کرده و نقشه‌های لازم از محل را تهیه نموده و تمام اطلاعات مربوطه را روی نقشه مشخص کنید. از تمام گزارشات رونوشت تهیه نمائید. اسنادی از قبیل: روش‌های معمول کار، فلودیاگرام‌ها، نقشه‌های تعمیرات و گزارشات مشکلات موجود و مسائل غیرعادی بسیار مفیدند. نوشته‌های خود را بصورت کامل و دقیق در یک دفترچه یادداشت نگهداری نمائید. همچنین شرایط قبل و بعد از حادثه و نوع حادثه را ثبت نمائید. به علاوه محل قربانیان، شاهدان، ماشین‌آلات، منابع انرژی و مواد خطرناک را مستند نمائید.

در بعضی تحقیقات، قوانین، اصول و خواص فیزیکی و شیمیایی مواد ممکن است نوع حادثه را شرح دهد که شامل قوانینی که در طول تحقیق به آن اشاره شده یا اطلاعات تجزیه و تحلیل شده بعدی می‌باشد. به علاوه در طول تحقیق باید اطلاعاتی که ممکن است توسط قوانین مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرند را جمع‌آوری نمود. این مطلب می‌تواند ضمیمه گزارش نهایی باشد.

 

۵- مذاکرات

بطور کلی باید افراد باتجربه، مصاحبه و گفتگو را انجام دهند. درصورت امکان در گروهی که وظیفه مصاحبه و گفتگو را برعهده دارد، باید فردی با اطلاعات حقوقی وجود داشته باشد. گروه مصاحبه‌کننده باید مراحل زیر را انجام دهد:

– برای گروه یک سخنگو تعیین نمائید.

– حتی‌المقدور اطلاعات مقدماتی را از همه شاهدان کسب نمائید.

– موقعیت شاهدان (همچنین جهت دید آنها را) بر روی نقشه اصلی مشخص نمائید.

– مکان و زمان مناسب برای گفتگو با شاهدان را فراهم نمائید.

– برای اینکه شاهدان احساس راحتی نمایند، هدف تحقیقات‌تان را که همان پیشگیری از حادثه است، برای آنها شرح دهید.

– به سخنان شاهدان گوش فرا دهید. اجازه دهید آنها آزادانه صحبت کنند و در طول مصاحبه، مهربان، مؤدب و باملاحظه باشید.

– از صحبت‌های شاهدان بدون سردرگم‌کردن آنها یادداشت‌برداری نموده و درصورت رضایت آنها از ضبط صوت استفاده نمائید.

– از نقشه و نمودار برای کمک به شاهدان استفاده نمائید.

– روی مشاهدات مستقیم تأکید نموده و گزارشات شفاهی را براساس آن طبقه‌بندی نمائید.

– در طول مصاحبه صمیمی باشید و با شاهدان بحث نکنید.

– همان جملاتی را که شاهدان برای توصیف حادثه استفاده می‌کنند را ثبت نموده و مطالب را به شاهدان القا نکنید.

– پرسش‌های خود را به دقت برای شاهدان مطرح نموده و مطمئن شوید که آنها منظور شما را درک نموده‌اند.

– مشخصات شاهدان را قید نمائید. (نام، آدرس، شغل، سابقه کاری)

– به هرکدام از شاهدان یک نسخه از اظهارات‌شان را تحویل دهید. درصورت تمایل آنها، از شاهدان امضاء بگیرید.

بعد از اتمام مصاحبه، گروه باید به تجزیه و تحلیل اظهارات شاهدان بپردازد. ممکن است برای تعیین نقاط کلیدی، مصاحبه یکبار یا بیشتر تکرار شود.

مادامی‌که در اظهارات شاهدان تناقض وجود داشته باشد، محققین باید بین شواهد موجود ارتباط منطقی برقرار نمایند. این اطلاعات را همراه با اطلاعات بدست آمده از محل حادثه مورد تجزیه و تحلیل قرار دهید. همه افراد در برابر یک محرک به یک صورت واکنش نشان نمی‌دهند. برای مثال ممکن است بیانات شاهدی که درست در محل حادثه بوده با فردی که حادثه را از دور مشاهده کرده است، کاملاً متفاوت باشد. همچنین ممکن است بعضی از شاهدان اظهارات خود را بعد از بحث با افراد دیگر تغییر دهند که دلیل این تغییر می‌تواند به عنوان یک راهنما عمل کند. شاهدی که به نتیجه تحقیقات علاقمند است ممکن است در شهادت خود بی‌طرف نباشد. درنهایت دیدن، شنیدن، زمان واکنش و شرایط عمومی هر شاهد ممکن است در قدرت مشاهده او اثر بگذارد.

حتی در مواقعی، یک شاهد به علت نقص مشاهده یا عدم تشخیص اهمیت موضوع ممکن است کل حادثه را نادیده بگیرد.

حوادث، مشکلاتی را که باید در طول تحقیقات و بررسی‌ها حل شوند را نشان می‌دهند. روش‌های مختلفی برای حل مشکلات با هر درجه از پیچیدگی وجود دارد. در این بخش راجع به دو روش کلی حل مشکل بحث می‌شود. این دو روش عبارتند از: تجزیه و تحلیل تغییرات و تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی

 

الف- تجزیه و تحلیل تغییرات

همانطور که نام این روش نشان می‌دهد، این تکنیک بر تغییر تأکید می‌کند. برای حل مشکل، فرد بررسی‌کننده باید مواردی را که انحراف از حالت نرمال و طبیعی است، جستجو کرده و مشکلات حاصل از تغییرات پیش‌بینی‌نشده نیز در نظر بگیرد. تغییرات می‌بایست به منظور تعیین عوامل بوجود آورنده آن مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد.

– تعریف مشکل (چه چیزی اتفاق افتاده است؟)

– مشخص‌کردن محدوده طبیعی (چه چیزی می‌توانست اتفاق بیفتد؟)

– شناسایی، تعیین محل و شرح تغییر (چه چیزی، کجا، چه وقت، با چه وسعتی؟)

– تعیین اینکه چه چیزی تحت تأثیر قرار گرفته و چه چیزی تحت تأثیر قرار نگرفته است؟

– مشخصات تغییر را شناسایی کنید.

– فهرستی از عوامل ممکن تهیه کنید.

– مهم‌ترین عوامل را انتخاب کنید.

تصویر Accident 2

ب- تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی Job Safety Analysis (JSA)

تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی JSA بخش مهمی از برنامه‌های پیشگیری از حوادث می‌باشد. JSA هر شغلی را به دو بخش مهم تقسیم کرده و خطرات مربوط به هر بخش را شناسایی می‌کند. همچنین JSA دستورات لازم جهت کنترل خطرات و لیستی از این بخش‌ها، خطرات و کنترل‌ها را ارائه می‌نماید.

اگر JSA برای شغلی که درگیر حادثه‌ای بوده، ارائه گردیده، در این حالت می‌بایست JSA را در طول تحقیقات‌تان مورد بازنگری قرار داده و یا اگر تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی (JSA) انجام نشده، انجام دهید. JSA باید به عنوان بخشی از تحقیقات‌ به منظور تعیین شرایط و رویدادهایی که منجر به بروز حادثه می‌شود، اجرا شود.

 

۷- گزارش بررسی حادثه

همانطور که قبلاً اشاره شد، تحقیق یک حادثه کامل نیست مگر اینکه گزارش آن تهیه شده و به مقامات قانونی ارائه شود. فرم‌های مخصوص گزارش در بسیاری از موارد موجود است. در بعضی از موارد نیاز به گزارشات مبسوط‌تری است. اینگونه گزارشات بسیار ماهرانه تهیه گردیده و ممکن است شامل صفحه روی جلد، صفحه عنوان، خلاصه، فهرست، بخش نتیجه‌گیری و پیشنهادات باشد. موارد زیر در بسط اطلاعات گزارشات رسمی بسیار مفید است:

۱- اطلاعات زمینه‌ای

– حادثه کجا و چه زمانی رخ داده است؟

– چه کسی و چه چیزی درگیر آن بوده است؟

– پرسنل عملیاتی و شاهدان

۲- توضیح حادثه (چه چیزی اتفاق افتاده است؟)

– ترتیب حوادث

– وسعت خسارت

– نوع حادثه

– منبع حادثه (انرژی یا مواد خطرناک)

۳- بحث (تجزیه و تحلیل حادثه – چطور، چرا)

– عوامل مستقیم (منابع انرژی، مواد خطرناک)

– عوامل غیرمستقیم (اعمال و شرایط ناایمن)

– عوامل اصلی (سیاست‌های مدیریت، فاکتورهای محیطی یا شخصی)

۴- توصیه‌ها (برای جلوگیری از تکرار حادثه) جهت جبران فوری و اقدام در درازمدت

– عوامل اصلی

– عوامل غیرمستقیم

– عوامل مستقیم (نظیر نقایص، تجهیزات محافظتی یا ساختمان)