تجزیه‌وتحلیل، بررسی و ریشه‌یابی حوادث (RCA) به روش آنالیز Tripod Beta قواعد رسم درختواره (قسمت دوم)

قواعد  رسم درختواره

یک ترکیب سه تایی عامل، هدف ، واقعه فقط یک عامل و یک هدف دارد.

 

شکل ۱: شکل ۲: ترکیب سه تایی Tripod Beta

• یک هدف می‌تواند توسط چندین عامل تحت تأثیر قرار گیرد و چندین واقعه را ایجاد کند.

• یک عامل می‌تواند بر چندین هدف اثر کند و چندین واقعه را ایجاد کند.

مانع مفقود می‌تواند به علت پنهان متصل می‌شود که این نوع مانع می‌تواند بیشتر از یک علت هم باشد.

چند مانع مفقود می‌توانند به یک علت پنهان متصل شوند.

 

ترکیب ” علت بی واسطه، پیش شرط و علت پنهان به مانع معیوب متصل می‌شود. در این اتصال چند علت بی واسطه نمی‌تواند به یک مانع معیوب متصل شود.

 

چند پیش شرط می‌تواند به علت مستقیم متصل شود

• در مانع معیوب چند علت مستقیم می‌توانند به یک پیش شرط متصل شوند.

• در موارد استثناء یک علت مستقیم میتواند بدون علت پنهان باشد.

قوانین در مورد اتصالات مانع نامناسب مثل مانع مفقود است.

 

مورد کاوی : خفگی در لوله عمودی بر اثر تنفس گاز آرگون:

در یکی از طرح های توسعه ای پارس جنوبی، تیم جوش آرگون در حال انجام عملیات جوشکاری و فیتاپ خط لوله ۳۰ اینچ فولاد زنگ نزن  (Stainless Steel) خط فلر پالایشگاه روی پایپرک اصلی (Main Pipe Rack) بوده است. با توجه به اختلاف ارتفاع حدود ۶ متری در پایپرک اصلی خط لوله فلر توسط یک زانویی و یک قطعه لوله ۶ متری به سمت بالا متصل می‌گردد. به همین منظور برای دسترسی به محل جوش بنا به درخواست سرپرست گروه جوشکاری یک نردبان توسط داربست بند داخل لوله تعبیه می‌گردد.

با توجه به اینکه جنس لوله از فولاد زنگ نزن می‌باشد، جوشکاری با گاز محافظ آرگون صورت می‌گیرد، که روش کار به این شکل است که ابتدا قبل از جفت نمودن دو سر لوله، دو قطعه اسفنج (پد) در داخل لوله نصب می‌گردد. قطعات اسفنج توسط سیمی به یکدیگر متصل شده و نهایتاً سر سیم خارج از دهانه انتهایی لوله قرار می‌گیرد.تا پس از اتمام کار جوشکاری با کشیدن سیم هر دو قطعه اسفنجی با هم از لوله خارج گردند. در زمان فعالیت با تزریق گاز آرگون بین دو قطعه اسفنج، ابتدا اکسیژن از محل حذف شده و سپس از طریق انبر الکترود

روی مذاب جوشکاری را می‌پوشاند. پس از اتمام جوشکاری، ضمن قطع نمودن جریان گاز به داخل لوله پس از سرد شدن لوله با کشیدن سیم اقدام به خارج نمودن پدهای اسفنجی می‌نمایند.

در روز حادثه، خط لوله با زانویی رایزر جفت شده و جوشکاری انجام می‌شود اما برای خروج پدهای اسفنجی به دلیل اینکه نردبان داخل لوله امکان بیرون کشیدن اسفنج ها را از بالا و توسط سیم میسر درنتیجه انتهای سیم رابط به پله پایین نردبان وصل می‌گردد.

بنابراین پس از اتمام ۳ پاس جوش، کمک جوشکار جهت برداشتن پدهای اسفنجی به دورن لوله فرستاده می‌شود که بعد از گدشت حدود ۳ الی ۴ دقیقه که از وی خبری نمی‌شود، جوشکار جهت اطلاع از وضعیت وی به لوله ضربه می‌زند که صدایی به گوش نرسیده و نفر دوم وارد لوله می‌شود که دچار سرگیجه می‌شود و بدنبال او نفر سوم نیز وارد می‌شود و تلاش وی برای نجات بی نتیجه مانده و دچار سرگیجه می‌گردد. در این زمان با تماس با آتش نشانی و اورژانس درمانگاه سایت، عملیات امداد و نجات صورت می‌پذیرد که متأسفانه کمک جوشکار اول در اثر خفگی فوت می‌نماید. دو نفر دیگر نیز پس از انتقال به درمانگاه و اطمینان از سلامت آنها ترخیص می‌شوند.

ادامه دارد… .