تجزیه‌وتحلیل، بررسی و ریشه‌یابی حوادث (RCA) به روش آنالیز Tripod Beta علل حادثه (قسمت سوم)

علل مستقیم (Active Failure):

• کمبود میزان اکسیژن به دلیل تزریق گاز آرگون و عدم تهویه هوای داخل لوله قبل از ورود به داخل آن
• ورود نفر به داخل لوله و عدم نظارت اجرایی نفرات HSE پیمانکاران فرعی برنحوه کار ایمن سرپرستان اجرایی

علل غیر مستقیم (Pre-condition):

• عدم اخذ مجوز کار ایمن- Permit to Work
• عدم آگاهی کافی افراد از مخاطرات کار در فضای محصور
• عجله و سهل انگاری کمک جوشکار در انجام کار
• نداشتن دسترسی مناسب به محل ورودی خط لوله
• ضعف در اعمال کنترل و نظارت سرپرستان اجرایی برا نجام صحیح فعالیت ها

علل نهان (Latent Failure):

• عدم رعایت دستورالعمل های HSE در خصوص صدور مجوز کار
• عدم رعایت دستورالعمل های HSE در خصوص کار در فضای محصور (انجام گاز سنجی، تهویه محیط ، بکار گیری سیستم هوا رسان ، Watch man و . . . )
• عدم انجام آموزش مناسب، مؤثر و اثربخش در خصوص مخاطرات فعالیت های خاص
• نبود رویه و تجهیزات امداد و نجات مناسب در شرایط اضطراری
• جامع و به روز نبودن دستورالعمل های HSE
• عدم تهیه روش های اجرایی ساده، واضح و قابل فهم(به زبان فارسی) جهت پیمانکاران فرعی
• عدم نیاز سنجی آموزشی مناسب جهت مشاغل
• عدم شناسایی و Tagging فضای محصور
• ضعف در سیستم ارتباط مناسب، مؤثر و کافی بین پیمانکار اصلی و پیمانکار فرعی

۳-۲- روش انجام تجزیه و تحلیل حوادث براساس مدل Tripod Beta :

1. رسم درختواره و تعیین خطر، هدف و واقعه و مشخص نمودن سیستم های حفاظتی (کنترلی یا دفاعی)

تعیین پیش شرایط و اشکالات نهان برای هر یک از  سیستم های حفاظتی

1. تعیین لیست پیش شرایط و اشکالات پنهان مؤثر در بروز حادثه و وارد نمودن آنها در کادر مربوطه

نتیجه گیری :

اساس کنترل حوادث ایجاد سیستم های کنترلی و دفاعی مناسب به نحوی است که از تلاقی ، برخورد و برهم کنش عامل خطر و عامل هدف جلوگیری گردد. بدیهی است در مواقعی که این سیستم های کنترلی و دفاعی موجود نبوده و یا از عملکرد مناسب برخورد نباشد امکان برهم کنش دو عامل مزبور فراهم شده و رویداد بروز می‌کندو در این روش تجزیه و تحلیل این سیستم ها مورد بررسی قرار گرفته و علل نقص کارکرد آنها مشخص می‌شود.،

برای کامل کردن مدل لازم است که موارد زیر مشخص گردد:

• چه اقدامات کنترلی یا دفاعی در محل بوده که بطور مناسب عمل نکرده؟
• وجود چه اقدامات کنترلی یا دفاعی دیگری در محل لازم بوده است ؟

همانطور که می‌دانیم هدف کلیه تلاش ها و بررسی های بعد از حادثه تلاش در راستای عدم تکرار حوادث مشابه می‌باشد که این امر تنها با دستیابی به عوامل ریشه‌ای (پایه ای) حادثه امکان پذیر است، از طرفی تمامی مدارک و اطلاعات مراحل بعد از وقوع حادثه از گزارش نویسی تا تحقیق و بررسی و تجزیه و تحلیل حادثه با هدف رسیدن به عوامل ریشه‌ای (پایه ای) می‌باشد. با توجه به نیاز هر سازمان به یک روش سیستماتیک و یکسان جهت تجزیه و تحلیل و ریشه یابی حوادث و با امعان به اینکه برخورداری از یک سیستم جامع به منظور گزارش دهی ،بررسی ،تحقیق و تجزیه و تحلیل حوادث ضرورتی انکار ناپذیر است. به نظر می‌رسد روش ارائه شده در بسیاری از موارد نیاز سازمان های مختلف حوزه نفت، گاز و پتروشیمی را برآورده کرده و در حال حاضر یکی از مهم ترین روش های ریشه یابی حوادث محسوب می‌شود.

– منابع :

[۱] http:// www.tripodsolutions.net/ “Tripod Beta User Guide” October 2006, Annex 5 & 6, Pp.23-28

[۲] “Tripod Beta and Performance Audit “ presented at the International Seminar on Performance Auditing, Oslo, 23-25 May 2007, Version of 3 May 2007 dr. Rudi Turksema

Dr. Koos Postma, Alice de Haan MA. Pp. 5-10

[۳] http://www.cgerisk.com/ “Tripod Beta related to the Human behavior model” July 2009, pp. 7-13.

[۴] Accident investigation Report of Pars Oil and Gas Company- February 2014