تجزیه‌وتحلیل، بررسی و ریشه‌یابی حوادث (RCA) به روش آنالیز Tripod Beta قواعد رسم درختواره (قسمت دوم)
- شناسه خبر: 21223
- تاریخ و زمان ارسال: 10 اسفند 1396 ساعت 12:00
قواعد رسم درختواره
یک ترکیب سه تایی عامل، هدف ، واقعه فقط یک عامل و یک هدف دارد.
شکل ۱: شکل ۲: ترکیب سه تایی Tripod Beta
-
یک هدف میتواند توسط چندین عامل تحت تأثیر قرار گیرد و چندین واقعه را ایجاد کند.
- یک عامل میتواند بر چندین هدف اثر کند و چندین واقعه را ایجاد کند.
-
مانع مفقود میتواند به علت پنهان متصل می‌شود که این نوع مانع میتواند بیشتر از یک علت هم باشد
چند مانع مفقود می‌توانند به یک علت پنهان متصل شوند
ترکیب ” علت بی واسطه، پیش شرط و علت پنهان به مانع معیوب متصل می‌شود. در این اتصال چند علت بی واسطه نمی‌تواند به یک مانع معیوب متصل شود.
چند پیش شرط میتواند به علت مستقیم متصل شود
- در مانع معیوب چند علت مستقیم می‌توانند به یک پیش شرط متصل شوند.
- در موارد استثناء یک علت مستقیم میتواند بدون علت پنهان باشد.
- قوانین در مورد اتصالات مانع نامناسب مثل مانع مفقود است.
۳- مورد کاوی : خفگی در لوله عمودی بر اثر تنفس گاز آرگون: [۴]
در یکی از طرح های توسعه ای پارس جنوبی، تیم جوش آرگون در حال انجام عملیات جوشکاری و فیتاپ خط لوله ۳۰ اینچ فولاد زنگ نزن (Stainless Steel) خط فلر پالایشگاه روی پایپرک اصلی (Main Pipe Rack) بوده است. با توجه به اختلاف ارتفاع حدود ۶ متری در پایپرک اصلی خط لوله فلر توسط یک زانویی و یک قطعه لوله ۶ متری به سمت بالا متصل می‌گردد. به همین منظور برای دسترسی به محل جوش بنا به درخواست سرپرست گروه جوشکاری یک نردبان توسط داربست بند داخل لوله تعبیه می‌گردد.
با توجه به اینکه جنس لوله از فولاد زنگ نزن می‌باشد، جوشکاری با گاز محافظ آرگون صورت می‌گیرد، که روش کار به این شکل است که ابتدا قبل از جفت نمودن دو سر لوله، دو قطعه اسفنج (پد) در داخل لوله نصب می‌گردد. قطعات اسفنج توسط سیمی به یکدیگر متصل شده و نهایتاً سر سیم خارج از دهانه انتهایی لوله قرار می‌گیرد.تا پس از اتمام کار جوشکاری با کشیدن سیم هر دو قطعه اسفنجی با هم از لوله خارج گردند. در زمان فعالیت با تزریق گاز آرگون بین دو قطعه اسفنج، ابتدا اکسیژن از محل حذف شده و سپس از طریق انبر الکترود روی مذاب جوشکاری را می‌پوشاند. پس از اتمام جوشکاری، ضمن قطع نمودن جریان گاز به داخل لوله پس از سرد شدن لوله با کشیدن سیم اقدام به خارج نمودن پدهای اسفنجی می‌نمایند.
در روز حادثه، خط لوله با زانویی رایزر جفت شده و جوشکاری انجام می‌شود اما برای خروج پدهای اسفنجی به دلیل اینکه نردبان داخل لوله امکان بیرون کشیدن اسفنج ها را از بالا و توسط سیم میسر درنتیجه انتهای سیم رابط به پله پایین نردبان وصل می‌گردد.
بنابراین پس از اتمام ۳ پاس جوش، کمک جوشکار جهت برداشتن پدهای اسفنجی به دورن لوله فرستاده می‌شود که بعد از گدشت حدود ۳ الی ۴ دقیقه که از وی خبری نمی‌شود، جوشکار جهت اطلاع از وضعیت وی به لوله ضربه می‌زند که صدایی به گوش نرسیده و نفر دوم وارد لوله می‌شود که دچار سرگیجه می‌شود و بدنبال او نفر سوم نیز وارد می‌شود و تلاش وی برای نجات بی نتیجه مانده و دچار سرگیجه می‌گردد. در این زمان با تماس با آتش نشانی و اورژانس درمانگاه سایت، عملیات امداد و نجات صورت می‌پذیرد که متأسفانه کمک جوشکار اول در اثر خفگی فوت می‌نماید. دو نفر دیگر نیز پس از انتقال به درمانگاه و اطمینان از سلامت آنها ترخیص می‌شوند.
۳-۱- علل حادثه : [۴]
علل مستقیم (Active Failure):
- کمبود میزان اکسیژن به دلیل تزریق گاز آرگون و عدم تهویه هوای داخل لوله قبل از ورود به داخل آن
- ورود نفر به داخل لوله و عدم نظارت اجرایی نفرات HSE پیمانکاران فرعی برنحوه کار ایمن سرپرستان اجرایی
علل غیر مستقیم (Pre-condition):
- عدم اخذ مجوز کار ایمن- Permit to Work
- عدم آگاهی کافی افراد از مخاطرات کار در فضای محصور
- عجله و سهل انگاری کمک جوشکار در انجام کار
- نداشتن دسترسی مناسب به محل ورودی خط لوله
- ضعف در اعمال کنترل و نظارت سرپرستان اجرایی برا نجام صحیح فعالیت ها
علل نهان (Latent Failure):
- عدم رعایت دستورالعمل های HSE در خصوص صدور مجوز کار
- عدم رعایت دستورالعمل های HSE در خصوص کار در فضای محصور (انجام گاز سنجی، تهویه محیط ، بکار گیری سیستم هوا رسان ، Watch man و . . . )
- عدم انجام آموزش مناسب، مؤثر و اثربخش در خصوص مخاطرات فعالیت های خاص
- نبود رویه و تجهیزات امداد و نجات مناسب در شرایط اضطراری
- جامع و به روز نبودن دستورالعمل های HSE
- عدم تهیه روش های اجرایی ساده، واضح و قابل فهم(به زبان فارسی) جهت پیمانکاران فرعی
- عدم نیاز سنجی آموزشی مناسب جهت مشاغل
- عدم شناسایی و Tagging فضای محصور
- ضعف در سیستم ارتباط مناسب، مؤثر و کافی بین پیمانکار اصلی و پیمانکار فرعی
۲- روش انجام تجزیه و تحلیل حوادث براساس مدل Tripod Beta :
- رسم درختواره و تعیین خطر، هدف و واقعه و مشخص نمودن سیستم های حفاظتی (کنترلی یا دفاعی)
۲٫تعیین پیش شرایط و اشکالات نهان برای هر یک از سیستم های حفاظتی
- تعیین لیست پیش شرایط و اشکالات پنهان مؤثر در بروز حادثه و وارد نمودن آنها در کادر مربوطه
۴- نتیجه گیری :
اساس کنترل حوادث ایجاد سیستم های کنترلی و دفاعی مناسب به نحوی است که از تلاقی ، برخورد و برهم کنش عامل خطر و عامل هدف جلوگیری گردد. بدیهی است در مواقعی که این سیستم های کنترلی و دفاعی موجود نبوده و یا از عملکرد مناسب برخورد نباشد امکان برهم کنش دو عامل مزبور فراهم شده و رویداد بروز می‌کندو در این روش تجزیه و تحلیل این سیستم ها مورد بررسی قرار گرفته و علل نقص کارکرد آنها مشخص می‌شود.، برای کامل کردن مدل لازم است که موارد زیر مشخص گردد:
- چه اقدامات کنترلی یا دفاعی در محل بوده که بطور مناسب عمل نکرده؟
- وجود چه اقدامات کنترلی یا دفاعی دیگری در محل لازم بوده است ؟
همانطور که می‌دانیم هدف کلیه تلاش ها و بررسی های بعد از حادثه تلاش در راستای عدم تکرار حوادث مشابه می‌باشد که این امر تنها با دستیابی به عوامل ریشه‌ای (پایه ای) حادثه امکان پذیر است، از طرفی تمامی مدارک و اطلاعات مراحل بعد از وقوع حادثه از گزارش نویسی تا تحقیق و بررسی و تجزیه و تحلیل حادثه با هدف رسیدن به عوامل ریشه‌ای (پایه ای) می‌باشد. با توجه به نیاز هر سازمان به یک روش سیستماتیک و یکسان جهت تجزیه و تحلیل و ریشه یابی حوادث و با امعان به اینکه برخورداری از یک سیستم جامع به منظور گزارش دهی ،بررسی ،تحقیق و تجزیه و تحلیل حوادث ضرورتی انکار ناپذیر است. به نظر می‌رسد روش ارائه شده در بسیاری از موارد نیاز سازمان های مختلف حوزه نفت، گاز و پتروشیمی را برآورده کرده و در حال حاضر یکی از مهم ترین روش های ریشه یابی حوادث محسوب می‌شود.
۵- منابع :
[۱] http:// www.tripodsolutions.net/ “Tripod Beta User Guide” October 2006, Annex 5 & 6, Pp.23-28
[۲] “Tripod Beta and Performance Audit “ presented at the International Seminar on Performance Auditing, Oslo, 23-25 May 2007, Version of 3 May 2007 dr. Rudi Turksema
Dr. Koos Postma, Alice de Haan MA. Pp. 5-10
[۳] http://www.cgerisk.com/ “Tripod Beta related to the Human behavior model” July 2009, pp. 7-13.
[۴] Accident investigation Report of Pars Oil and Gas Company- February 2014
